Ф.И.О. РЕБЕНКА_____________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения:_______________________________возраст сейчас_______лет ______мес_____
Ф.И.О. матери_________________________профессия___________________________________________________________________________
Ф.И.О.отца____________________________профессия___________________________________________________________________________
Состав семьи_______________________________________________________________________________________________________________
Контакные телефоны мама: 8 (_____)___________________ папа: 8 (______) ______________________ (_____)______________________
Мейл: крупно и разборчиво!_________________________________________________________________________________________________
(Страна, город), район Москвы проживания _________________________________________________________________________________
Из какого источника Вы нас нашли___________________________________________________________________________________________
Причина обращения ________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Далее нужное в вопросах заполнить или подчеркнуть
Ребенок:
Правша, левша, наличие левшества в семье ( у кого)___________________________________________________________________________
Социальная среда:
Ребенок воспитывается дома, обоими родителями, мамой, бабушкой_____________________________________________________________
Д/с _____ лет Школа с_____ лет. Сейчас_____ класс. Тип школы_________________________________________________________________
Если есть что-то, что Вы не хотите говорить при ребенке - просьба написать __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Семейный анамнез:
Хронические заболевания в семье (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др. заболевания),aлкoгoлизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям: отдельно по линии мамы и папы
по маме: ____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
по папе:_____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Течение беременности:
Какая по счету_____ возраст матери ______ отца ______ Предыдущие беременности закончились (медицинский аборт, выкидыш ранний,
поздний, смерть ребенка, роды ________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________лет назад
Течение беременности -токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инфекционные заболевания _____________________________
резус-конфликт, отеки, повышенное АД,__________________________________________________________________________________________
кровотечения, угроза выкидыша (срок)__________, ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар) - особенности:
1-я пол. беременности_________________________________________________________________________________________________________
2- я пол.беременности _________________________________________________________________________________________________________
Роды:
Самостоятельные _____
Кесаревo сечение _____
Какие по счету ____ на каком сроке ______ нед (в срок, преждевременные, запоздалые).
Самостоятельные: вызваны, оперативные плановые, вынужденные __________________________________________________________________
Родовая деятельность началась: с отхождения вод, со схваток, стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум,
наркоз - общий, эпидуральный в связи с _____________________________________________________________________________________
Кесарево сечение в связи с _____________________________________________________________________________________________________
Длительность родов ___________стремительные, быстрые, затяжные, длительные, норма. Длительность безводного периода ___ часов
Оценка по Шкале Апгар_______ Ожидаемый пол ребенка_________________________________________________________________________
Ребенок родился в головном, ягодичном, ножном предлежании. Вес______рост ребенка_______ закричалсразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация. Характер крика громкий, слабый, запищал. Цвет кожи
розовый, синюшный, белый, мраморность.
Имели ли место: обвитие пуповины вокруг шеи _______ тугое, не тугое _____ - кратное , короткая пуповина, узловая пуповина,
кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные воды.
Стоял ли диагноз при рождении (внутриутробная гипоксия, внутриутробная инфекция, отслоение плаценты, внутриутробная задержка в
развитии (ВУЗР), родовая травма, асфиксия в родах________ степени, морфофункциональная незрелость, крупный плод, перенатальная
энцефалопатия (ПЭП), гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия____ степени , ППЦНС, СПНРВ,
другое________________________________________________________________________________________________________________________
Выписан из роддома на _____ сутки, позже ______________________ из-за матери, ребенка, переведен в отделение недоношенных, больницу
Стационарное лечение, заключение после стационара ______________________________________________________________________________
лежал вместе с матерью отдельно________________________________________________________________________________________________
Вскармливание до года: грудное до________ мес, искусственное с ________ мес, смешанное с __________ мес__________________________
Развитие, характерное для ребенка до года:
Имели ли место – двигательное беспокойство, срыгивания, нарушение сна и бодрствования ____________________________________________
Отмечались ли: гипертонус, гипотонус, вздрагивания, запоры, кишечная колика, тремор ручек, подбородка, «тянул голову назад», судороги
при повышении температуры, закатывался при плаче, сильно краснел при плаче, синел носогубный треугольник, другое ____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Моторные функции: голову держит с_____ мес, сидит с_____ мес, ползает с ____ мес, ползал много, мало, не ползал совсем, ходит за руку
с____ мес, ходит самостоятельно с _____ мес_____________________________________________________________________________________
Моторное развитие: гуление, ___ лепет ____, слова с ____ мес, фразовая речь с _____________________________________________________
До года переболел: простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и другое __________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Лечение: амбулаторное, стационарное с матерью или отдельно ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Спец. лечение (массаж, седативное, микстура, др__________________________________________________________________________________
Операции, наркозы, травмы головы в возрасте _____________________________________________________________________________________
После года переболел:____________________________________________________________________________________________________________________
отиты, бронхиты, воспаление легких, ларингиты, конъюнктивиты и др.воспалительные заболевания ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Имели ли место (в каком возрасте): энурез______ ночной, дневной, энкопрез______страхи_____вегетативные расстройства_________________
обмороки________запоры_________поносы__________хронические заболевания ________________________________________________________
Общение со сверстниками____________________________________________________________________________________________________
Ребенок наблюдался (и сейчас) логопедом, невропатологом, психоневрологом, другое ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Какие лекарственные препараты (кроме от ОРЗ) принимал и принимает________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Что еще считаете важным добавить по поводу Вашего обращения в центр
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Сообщаю, что моему ребенку противопоказано______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Знаю, что при занятиях нейропсихологической коррекции, необходимо ежедневно выполнять предписания нейропсихолога. Данное условие является обязательным для получения положительного результата.
Я знаю, и соглашаюсь, что в коррекционный курс входят обязательные занятия родителей с психологом центра (форма по договоренности обсуждается). Я разрешаю использование моего электронного адреса для рассылки мне информации Нейропсихологического Центра Адаптации и Саморегуляции на Академической Екатерины Лебедевой
ПРИМЕЧАНИЕ:__________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись Дата заполнения
__________________________
Уважаемые родители!
Большая просьба, если Вы ориентированы заниматься у нас в центре, включать в анкету фотографию ребенка (любую). Это связано с тем, что во время нашей длительной коррекционной программы мы постоянно обращаемся к анкетам, анамнезам и диагностике. Смотрим, что было, какова динамика, обсуждаем с сотрудниками этапы коррекции. Мне, как руководителю центра и как специалисту, составляющему программы очень трудно удержать в голове все фамилии ребят и соотнести бумажные данные с конкретным ребенком. Внешне же я детей помню и наличие фотографии помогает мне быстро вспомнить, о ком идет речь и какие у ребенка были выявлены особенности на диагностическом обследовании.
Екатерина Сергеевна